診療情報管理士の業務

■診療情報管理士の業務

更新日　2004年12月10日

金崎　麻紀　

はじめに

　「診療情報管理士」と聞けば皆様は、どのような場所で仕事をしている風景が思い浮かぶでしょうか？きっと、診療情報管理室、病歴室と称された部屋で黙々と仕事をしているイメージが強いのではないでしょうか？当院は、違っております。「役に立つ診療記録作り」のために、できる限りベッドサイドで診療録管理業務を行っています。これからじっくりと説明させていただきますので、どうぞ、そのままご閲覧ください。

　診療情報管理士の業務 業務内容　1病歴　病歴同意書の取得、病歴聴取・作成、顔写真作成　2患者満足度調査　医療情報提供、電子カルテ　3診療録管理　診療記録の完成度チェック、疾病分類、診療情報管理室での保管・管理　4監査　入院・退院時サマリー提出状況、同意書の有無、診療記録の記載方法、医療情報提供等を監査　5統計　紹介率、減点率、コンサルテーション件数等の統計を作成

　当院には、診療情報管理士は2名います。専任として勤務しているのは、1名です。（もちろん筆者である私です）。そして、現在、診療情報管理士を目指し、日々努力しているスタッフが2名います。
　通信教育が終わる2年後がとても楽しみです。それまでは、大奮闘しながらも頑張ります。
　では、小倉第一病院での診療情報管理士業務について説明します。主に病歴作成、患者満足度調査、診療録管理、監査、統計などがあります。（詳細は右の図をご参照下さい）。

監　査
　

　診療記録の記載方法を定めていても順守されていなければ、情報の共有は困難です。2002年4月から診療情報管理士が、監査を行うことになりました。監査時には、「監査：診療情報情報管理士」という緑色のスタンプとペンを使用し、出来る限り毎日診療録を開き、直接監査内容を記載しています。ベッドサイドで監査することで、サイン漏れや不備等を直ぐに指摘することができ、医療従事者に緊張感を与えています。
　　その結果、診療録の完成度が高く、とても効率よく監査が行えています。

病歴作成

　多忙な医師に代わり診療情報管理士が約1時間程かけて患者様から病歴を聴取しています。病歴聴取の際は、オープンクエスチョン方式で患者様に自由に話してもらいます。しばしば、話が脱線することがありますが、必要なことは質問をして補っています。
　病歴聴取後は、医療安全の面から名前と顔が一致するよう顔写真を撮影しています。あらかじめ了承が得られた患者様だけにデジタルカメラを用いて顔写真を撮影します。写真は、患者様の希望を尊重し、一人で写っているものでなくても、患者様自身とわかるものであればいいようにしています。
　病歴作成は、患者様から聴取した病歴の下書きと紹介状を参考に整理をしながら、パソコンで清書していきます。撮影した写真は、画像ソフトで挿入しやすいよう修正・加工してから病歴書に貼り付け病歴書が完成します。
　作成された病歴書は、診療録に綴じ込まれ医療従事者間での情報の共有や患者様が他院に受診される際に紹介状と一緒に持参しています。

　診療情報管理士が病歴を聴取していることが、1997年(平成9年)2月20日に西日本新聞に掲載されました。